Общие подходы к профилактике и терапии пограничных состояний

В терапии психических заболеваний в наиболее полном виде сконцентрированы все стороны организации психиатрической помощи, лекарственного и материального обеспечения лечебных учреждений, квалификации и подготовки врачей и медицинского персонала. Дифференциально-диагностические, клинико-организационные, собственно терапевтические и реабилитационные подходы к оказанию помощи больным психическими заболеваниями на современном этапе развития специализированной психиатрической службы не только дополняют друг друга, но и позволяют «реализовываться» каждому из этих относительно самостоятельных направлений медицинской помощи. Отсутствие того или иного звена или его «блокирование» в силу самых разных причин сказывается на всей системе помощи психически больным и в ряде случаев может сделать ее полностью непригодной.

Терапия любого больного с пограничным состоянием включает комплекс непосредственно медицинских мероприятий (обследование и постановка диагноза, оказание при необходимости экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтических мероприятий, направленных на его социально-психологическую коррекцию и реабилитацию.

Терапия больного включает:

• комплекс непосредственно медицинских мероприятий (обследование, постановка диагноза, экстренная помощь, курсовое лечение);
• социотерапевтические мероприятия;
• медико-психологическую коррекцию и реабилитацию.

«Точки приложения» терапевтических факторов к патогенетическим звеньям, определяющим развитие психопатологических проявлений невротического уровня, свидетельствуют о широких возможностях обоснованного осуществления лечебных, профилактических (первичных, вторичных) и компенсаторно-реабилитационных мероприятий. Их использование обеспечивает дифференцированную терапию больных с различными пограничными состояниями.

Терапевтическое воздействие может быть направлено на:

• причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия);
• патогенетические механизмы, обусловливающие течение заболевания;
• компенсаторные механизмы.

Какие бы лечебно-реабилитационные мероприятия ни проводились, так же как и в других областях медицины, в психиатрии они должны осуществляться на прочной правовой базе и с учетом общепринятых этических норм. Всемирная Ассоциация психиатров на съезде, состоявшемся в августе 1996 г. в Мадриде, приняла в этом отношении специальную декларацию. В ней подчеркивается, что психиатры в своей деятельности всегда должны руководствоваться уважением к больному и заботой о нем, проявляя «индивидуальное чувство ответственности». С этой целью в Мадридской декларации утверждены общие принципы поведения психиатров. Основные из них приводятся ниже. [ Declaration of Madrid . August 1996. Madrid , s . 4 (приводится в переводе с сокращениями).]

1. Психиатрия — медицинская дисциплина, связанная с предоставлением лечения психических расстройств... Психиатры должны разрабатывать пути терапевтического вмешательства, в наименьшей степени ограничивающие свободу больного. При этом в случае необходимости надо стремиться к получению совета компетентных коллег.
2. Психиатры обязаны идти в ногу с научными достижениями, расширяя свои знания и передавая их другим специалистам.
3. Пациент должен рассматриваться как соучастник терапевтического процесса. Взаимоотношения врач — пациент должны основываться на взаимном доверии и уважении...
4. Полученная в терапевтических взаимоотношениях информация должна оставаться конфиденциальной и использоваться только и исключительно в целях улучшения психического здоровья больного. Психиатрам запрещается использовать такого рода информацию в личных целях, а также для «финансовых и научных выгод».

Особое место для первичной и вторичной профилактики, а также для лечения больных с пограничными состояниями принадлежит психогигиене. Это понятие возникло и достаточно быстро распространилось в начале XX в. в США благодаря C . W . Beers , страдавшему психическим заболеванием и после выписки из психиатрической больницы много сделавшему для реформы психиатрической помощи и психической гигиены. При поддержке прогрессивных психиатров и психологов в мае 1908 г. в штате Коннектикут было создано первое общество психической гигиены. Через год в Нью-Йорке был основан национальный комитет по психогигиене (его секретарем длительное время был С. Beers ), ставший авторитетным координатором деятельности врачей в области профилактики и ранней диагностики психических расстройств среди населения, а также по устранению вызывающих их причин. Важно подчеркнуть, что основоположники психогигиенических исследований в США A . Meyer , S . Paton , S . Salmon и др. считали психогигиену неотъемлемой частью профилактической медицины. Психогигиенические комитеты и советы были созданы в начале века не только в США, но и в Канаде, Англии, Франции, Бельгии, в ряде других стран, а чуть позже и в Германии. Вопросы, решаемые этими общественно-правительственными организациями, были широки и неоднородны (улучшение психического здоровья общества благодаря улучшению социальных условий, промышленности, среды, воспитания; изучение причин психических заболеваний с точки зрения их профилактики; объединение профилактической деятельности психиатров и представителей общей медицины и т.д.).

В нашей стране в первой половине XX в. начали интенсивно развиваться два основных в тот период психогигиенических направления. Во-первых, предупредительное диспансерное психиатрическое обследование, включающее «социальное психогигиеническое, психопатологическое изучение личности при самом всестороннем обследовании всего организма» (Розенштейн Л.М., 1929). Именно на базе этого направления сформировались в последующем психиатрические диспансеры (достаточно скоро они потеряли интерес к вопросам психогигиены и сосредоточили свою деятельность на амбулаторном лечении и наблюдении за психически больными). Во-вторых, профилактическая практика, ставившая своей задачей изучение и устранение многообразных факторов, влияющих на психическое здоровье (психосанитария, психосоциальные, психофизические, производственные и другие факторы). Это направление в последние годы в значительной мере получило в нашей стране «второе рождение», о чем свидетельствуют многочисленные данные, обсуждавшиеся на съездах российских психиатров и на ряде крупных совещаний, состоявшихся в 1992—1999 гг. В результате в ряде регионов сложилась достаточно четкая система профилактической психогигиенической работы психиатров на промышленных предприятиях и в общесоматических лечебных учреждениях.

Терапевтический план, разрабатываемый врачом в стационаре или во внебольничных условиях для каждого больного, наиболее рационально может быть построен при обязательной дифференцированной клинико-психопатологической оценке состояния больного и учете потенциальных возможностей имеющихся лечебных средств и методов. Сопоставление одного с другим является основанием для отхода от метода «проб и ошибок» при назначении психофармакологических препаратов и других средств и методов терапии. При разработке индивидуального плана лечения необходимо формулирование цели всего лечебного процесса и его отдельных последовательных этапов. Несмотря на видимую очевидность сказанного, в широкой лечебной практике выбор того или иного терапевтического средства, его доз и способов введения нередко проводится без четкой системы научного обоснования, с известной долей эмпиризма и собственного опыта врача.

Лечение больного, страдающего пограничными психическими расстройствами, может быть направлено:

• на причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия);
• на патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);
• на компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).

Собственно этиологическая терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности факторов, имеющих причинное значение для возникновения основных психических заболеваний. Наиболее часто применяется патогенетическая терапия, направленная на те или иные известные или гипотетические механизмы заболевания. Обычно патогенетические лечебные мероприятия тесно взаимосвязаны с компенсаторной терапией.

К этиологической терапии , способствующей устранению причины заболевания и используемой при лечении психических расстройств, относятся мероприятия, проводимые с целью устранения различных инфекционных, соматических, неврологических заболеваний, последствий травм головного мозга, сопровождающихся как психотическими, так и непсихотическими психопатологическими проявлениями. С помощью всего арсенала современных лечебных методов и средств (противомикробные, противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые препараты, ноотропы, гормоны, нейрохирургические методы и др.), устраняя причину и прямые последствия основного заболевания или травмы, можно добиваться вслед за этим и редукции сопровождающих их психических расстройств. В истории психиатрии наиболее явно это наблюдалось при лечении прогрессивного паралича. Основополагающим в этом случае стало выявление связи перенесенного сифилиса и прогрессивного паралича, протекающего со специфической картиной нервных и психических расстройств. Малярийная терапия прогрессивного паралича, предложенная в 1917 г. J . Wagner Tauregg , современные средства профилактики сифилиса, его раннее и эффективное лечение имеющимися сейчас средствами лишили психиатров контингента больных с такими частыми в недавнем прошлом и роковыми диагнозами, как сифилитическая неврастения, сифилитический менингит, галлюцинаторная, параноидная и многие другие формы сифилиса.

К этиологической терапии могут быть отнесены и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состояния у больных с психогенными расстройствами. Устранение вызвавшей невротические реакции и состояния психотравмирующей ситуации или изменение отношения к ней больного обычно непосредственно, в тесной временной связи способствует и обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение лекарственных средств, включая весь арсенал психофармакологических препаратов, в этих случаях может быть отнесено к вспомогательным лечебным мероприятиям.

Патогенетическая терапия при психических заболеваниях носит, как правило, неспецифический характер: достаточно эффективные лекарственные средства и терапевтические мероприятия используются при различных заболеваниях и психопатологических состояниях. Назначение психофармакологических препаратов и других лечебных средств в первую очередь способствует редукции тех синдромов и симптомов, к которым они имеют тропизм, т.е. на которые оказывают клинически выявляемое преимущественное терапевтическое воздействие. Вслед за этим нормализуется вся клиническая картина с обратным развитием остальной симптоматики. Это на первый взгляд согласуется с известным положением о симптомах-мишенях применительно к действию психотропных препаратов, согласно которому наиболее адекватная оценка эффективности лекарственных средств в психиатрии связана с видоизменением под их действием отдельных симптомов. Однако симптомы-мишени являются лишь первым ориентиром для подбора, по образному выражению G . E . Kuhne , H . Rennert (1965), ключа (необходимого лекарства) к замку (к имеющемуся психическому расстройству). Выраженность эффекта всякий раз зависит от особенностей симптома и его места в динамике болезненной картины в целом. Такое понимание характера терапевтических «симптомов-мишеней» является, вероятно, наиболее правильным для определения существа симптомотропного и нозотропного действия всех «психоактивных» лечебных средств и методов. Их действие вряд ли всякий раз следует пытаться уложить в рамки «симптоматического» или «синдромологического», наиболее точно оно оценивается как избирательно-патогенетическое. При этом имеется в виду, что, избирательно влияя на симптом, терапевтическое воздействие тем самым оказывает влияние и на одно из звеньев патогенетической цепи патологического процесса.

Лекарственные средства, используемые в психиатрии, не являются нозотропными. Однако максимальный терапевтический эффект при их назначении достигается в том случае, когда «психотропность» препарата находит наиболее благоприятную «почву» в характере психопатологической структуры состояния.

О терапевтическом воздействии на разные патогенетические звенья при психических заболеваниях в лечебной практике можно судить лишь косвенно. Психофармакологические препараты, а также средства, вызывающие общебиологическое воздействие, непосредственно не влияют на психологические и психопатологические феномены. Их клиническое действие опосредованно через так называемые первичные свойства индивида как организма, реализующие потенциальные возможности воздействия психоактивных средств на патогенетические звенья болезненных состояний.

Компенсаторная терапия включает различные биологические и социотерапевтические воздействия, способствующие не ликвидации причины заболевания (этиологическая терапия) или непосредственному «исправлению» тех или иных его патогенетических механизмов (патогенетическая терапия), а стимуляции компенсаторных процессов, благодаря чему ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических заболеваниях оказывают многие лекарственные средства и терапевтические методы — сердечно-сосудистые, дегидратационные, снотворные средства, актопротекторы, другие психотропные препараты с неспецифическим стимулирующим или седативным эффектом, рациональная и другие методики психотерапии, социальная реабилитация.

Выбор терапевтических средств для каждого из трех направлений лечебных мероприятий — этиологического, патогенетического и компенсаторного — опирается на необходимость разработки индивидуальной схемы лечения каждого отдельного больного.

К числу методов и средств, используемых в психиатрической практике, относятся терапия психофармакологическими (психотропными) средствами (нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами, психостимуляторами, ноотропами и некоторыми другими), занимающая ведущее место в лечении основных психических заболеваний, психотерапия, разгрузочно-диетическая терапия, рефлексотерапия и др. Наряду с этим для лечения как психосоматических расстройств, так и основных психических заболеваний широко используется весь арсенал медикаментозных средств, физиотерапии, курортного лечения и др. Особое место в психиатрической практике принадлежит системе реабилитации больных и инвалидов.

Каждый из указанных методов и средств имеет свои показания и противопоказания к назначению. Они основываются, как на эмпирическом опыте клинической психиатрии, так и на научно обоснованных доказательствах влияния на механизмы, определяющие патологическое состояние.

Различные методы и средства создают широкие возможности обоснованной разработки индивидуального терапевтического плана. При этом следует учитывать динамику заболевания в целом и ведущего психопатологического симптомокомплекса: соматическое состояние; эффективность предшествовавшей терапии; побочные явления и осложнения, наблюдавшиеся ранее; сопутствующие заболевания и т.д.

Нет и не может существовать шаблонного средства для лечения больного тем или иным психическим заболеванием, как нет и единой методики его терапии.

Это объясняет необходимость дифференцированного назначения лечебных препаратов и проведения соответствующих мероприятий с обязательным учетом динамики клинических проявлений заболевания в условиях адекватного использования средств и методов этиологической, патогенетической и компенсаторной терапии. При этом общим и обязательным является привлечение (во всяком случае не подавление) возможностей так называемого саногенеза, естественных биологических и психологических механизмов преодоления болезненных проявлений, действующих при всех без исключения заболеваниях. Принцип индивидуально дифференцированной терапии больных в известной мере находится в противоречии с распространенными в некоторых странах и частично внедряемыми в последнее время в России «терапевтическими стандартами».

Стандартный набор симптомов влечет за собой стандартный набор средств и методов терапии. Такой упрощенный подход порождает «фельдшеризм», лишает врача не только обоснованной творческой инициативы, но и ответственности за проводимые лечебные мероприятия. Эта ответственность «перекладывается» на страховые компании и органы здравоохранения, утвердившие стандарты лечения. Наверное, можно согласиться, что в ряде областей медицины «стандарты» необходимы, особенно для использования недостаточно квалифицированными специалистами, которым трудно «увидеть» и «обосновать» индивидуальное, наиболее рациональное терапевтическое решение. Однако в пограничной психиатрии, как свидетельствует лечебная практика, всегда необходимо обоснование и проведение индивидуального для каждого больного терапевтического плана. Он может включать отдельные «стандартные приемы» (регламентированный уровень доз препаратов, общепринятые, апробированные методы психотерапии и т.д.), но всегда оставаться адаптированным к каждому конкретному пациенту.

Чрезвычайно важным при лечении больных с пограничными состояниями является создание и постоянное соблюдение на всех этапах терапии необходимой психотерапевтической обстановки и социальной поддержки больного. По образному выражению одного из психиатров, как хирургу невозможно оперировать без стерильного материала, так и психиатру невозможно лечить психически больных в неблагоустроенной лечебнице. Продолжая эту мысль, следует подчеркнуть, что если хирург, произведя операцию, не будет бороться с инфекцией, попавшей в рану, он никогда не добьется успеха. Точно так же и психиатр не вылечит больного, находящегося в «септической» психотравмирующей, а не в лечебной среде. Какое бы средство ни назначалось больному, какой бы метод терапии ни применялся, для того чтобы они могли наиболее эффективно действовать, необходимо в высшей степени доброжелательное «психотерапевтическое» отношение к больному.

В.В. Абабковым (1998) предложена схема системы взаимоотношений в психотерапевтическом процессе (схема 6), которая может быть распространена не только на анализ действия специальных методов психотерапии, но и на все терапевтические воздействия, используемые при пограничных состояниях.

Схема 6. Система взаимоотношений в психотерапевтическом процессе.

С учетом приведенных подходов связаны соответствующие требования к организации ухода, а при необходимости и надзора за больными в условиях психиатрической больницы и в различных подразделениях амбулаторно-поликлинической службы, осуществляющих психиатрическую, психотерапевтическую и психокоррекционную работу.

Рассматривая принципиальные вопросы терапии больных с пограничными психическими расстройствами, следует иметь в виду, что болезнь в известной мере всегда «борьба» действия факторов, обусловливающих ее возникновение, и организма человека, стремящегося к сохранению своей не только органной, но и функциональной структуры . Исходя из этого положения, планируя активное терапевтическое вмешательство не только при соматогенно обусловленных, но и при психогенных заболеваниях, нельзя пренебрегать возможностью саногенеза и психогенеза с использованием собственных внутренних терапевтических возможностей, имеющихся у каждого человека. В первую очередь это относится к начальным и структурно не оформившимся проявлениям невротических (неврозоподобных) расстройств. В этом отношении очень современна идея Гиппократа о том, что природа «никем не наученная делает то, что нужно». Иначе говоря, заболевший человек и его организм активно борются до определенного предела с вредностями, вызывающими те или иные пограничные психические расстройства. В этих случаях задача лечения состоит в создании благоприятных условий для этой борьбы. С учетом сказанного требуется определенная осторожность в приписывании абсолютного и исключительного значения тому или иному терапевтическому средству, назначаемому больному с пограничными психическими расстройствами. В связи с этим как нельзя более современно звучат слова М.И. Аствацатурова, произнесенные им на первом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров: «Правильный путь к изучению неврозов есть признание сложности их патогенеза. Напротив, слабая сторона учения о неврозах состоит в приписывании исключительного значения одной категории факторов. Результатом этого является та фантастическая односторонность в терапии, при которой одна школа считает единственным способом борьбы с неврозами душ Шарко, другая — дарсонвализацию, третья — гипноз, четвертая — обнаружение эдипова комплекса, пятая — препараты желез внутренней секреции и т.д.». /58- С.36/

Если заменить в приведенной цитате название некоторых терапевтических средств современными лекарственными препаратами или лечебными методами (психофармакологические средства, рефлексотерапия, различные психотерапевтические и физиотерапевтические методы), то в лечебной практике сегодняшнего дня легко обнаружить все еще сохраняющуюся односторонность терапевтических подходов не только при неврозах, но и при других пограничных формах психических расстройств. Эта односторонность нередко вытекает из нежелания многих врачей видеть сложность патогенеза любого пограничного состояния и абсолютизирования значения обнаруживаемых психогенных, соматогенных или каких-либо других факторов.

В терапевтической практике современной психиатрии достаточно часто возникают пока еще трудно разрешимые вопросы индивидуальной чувствительности к лекарственным средствам. Почему тот или иной препарат оказывает терапевтическое действие у одного больного и является неактивным при аналогичных расстройствах у другого, какие механизмы предопределяют терапевтическую резистентность — ответы на эти вопросы требуют глубоких исследований патогенеза психических заболеваний, а также фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств (рис. 14).

Рис. 14. Подходы к изучению индивидуальной чувствительности к действию терапевтических средств.

Можно выделить следующие основные группы факторов, влияющих на индивидуальную эффективность терапии при психических заболеваниях: 1) особенности психопатологии и течения психического заболевания (клинико-психопатологические, этиологические, патогенетические); 2) конституционально-личностная типология больного; 3) физиологические особенности организма и функционального состояния; 4) фармакокинетические факторы (абсорбция, распределение лекарственного препарата в организме, его связывание с белковыми фракциями биологических жидкостей, биотрансформация, выделение); 5) фармакодинамические факторы, в том числе основные механизмы действия лекарственного средства (влияние на рецепторы, медиаторы, взаимодействие с другими лекарствами, последействие) и особенности психотропного терапевтического эффекта.

Столь большой круг значимых для наступления терапевтического эффекта факторов позволяет считать, что индивидуальная чувствительность к различным средствам и методам лечения психических заболеваний — многоуровневое и многозвеньевое понятие . Наиболее общими, «сквозными» терапевтическими индикаторами являются характер и уровень выраженности психопатологических проявлений и общесоматических симптомов.

Широкий круг причин, определяющих возникновение и течение психических заболеваний и индивидуальную чувствительность к действию лечебных факторов, объясняет эффективность комбинированного лечения лекарственными препаратами и различными терапевтическими средствами. С этим можно связать то, что в современной психиатрической практике обычно назначают два или несколько психофармакологических препаратов и других лечебных средств. По данным специальных исследований, в стационарах ФРГ для лечения большинства больных применяют сочетания двух, трех, четырех и более психофармакологических препаратов. В США и в ряде европейских стран все шире используют комбинации психотропных средств, включающие различные транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. При этом их назначают одновременно с другими непсихотропными средствами, психотерапией, физическими методами лечения и т.д.

Небезынтересно представить результаты специально предпринятого исследования, ставившего своей задачей выявление наиболее часто применяемых в клинической практике эмпирически подобранных комбинаций психотропных средств, назначаемых больным с пограничными формами нервно-психических расстройств. Были подвергнуты анализу данные о лекарственной терапии в одной из московских психиатрических больниц, являющейся специализированной базой Федерального центра пограничной психиатрии. Оказалось, что из 2993 больных с диагнозами: реактивный психоз, невроз, психопатия (состояние декомпенсации), поступивших в больницу в течение 2 лет, 2620 человек (87,8 %) получали комбинированную терапию. При этом наиболее часто (1418 человек, или 54,1 %) назначалась комбинация транквилизатора и антидепрессанта. Комбинация транквилизатора и нейролептика назначалась 826 больным (31,1 %), транквилизатора и психостимулятора — 114 больным (13,5 %).

При изучении комбинаций психотропных препаратов, назначаемых в амбулаторных условиях, были подвергнуты анализу данные о терапии больных с теми же диагнозами, что и в стационаре, обратившихся в один из психоневрологических диспансеров Москвы. Оказалось, что более чем в 80 % больным также назначалось комбинированное лечение.

Из приведенных данных следует, что при лечении пограничных расстройств как в амбулаторных, так и в стационарных условиях комбинированная терапия используется примерно в 3—4 раза чаще, чем отдельные препараты. Не будет преувеличением считать, что в настоящее время в лечебной практике преобладает политерапия (полифармакотерапия), а не монотерапия одним лечебным средством или методом.

Как известно, фармакологический эффект различных медикаментозных средств, в том числе и психотропных препаратов, может существенно изменяться при совместном применении двух или более лекарственных средств (схема 7). К сожалению, как показывает опыт, это далеко не всегда учитывается врачами-психиатрами в их практической деятельности, а также многими исследователями в области клинической психофармакологии. Даже при комбинации двух препаратов (парная смесь) складывающиеся между ними функциональные отношения оказываются многоплановыми. Однако конечный результат совместного действия двух веществ в принципе проявляется в форме синергизма, антагонизма или отсутствия взаимного влияния по разным видам фармакологического действия и общей терапевтической эффективности. Между психотропными и другими препаратами всегда имеются какие-либо взаимовлияющие воздействия синергического или антагонистического характера.

Схема 7. Взаимоотношение психотропных препаратов.

Знакомство с клинической и фармакологической литературой не позволяет обнаружить достаточных научных обоснований для составления комбинаций и использования в них отдельных доз препаратов. Как правило, основанием для назначения комбинированной терапии является оценка индивидуальной динамики психических расстройств сложного психопатологического синдрома. При этом зачастую имеются противоречивые данные об эффективности комбинированной терапии, отражающие клиническую реальность и трудно объяснимые с точки зрения фармакодинамических исследований и экспериментальных данных, полученных у животных.

В клинической фармакологии принято различать два не исключающих друг друга типа механизмов взаимодействия лекарств — фармакокинетический и фармакодинамический. Первый тип приводит к изменению абсорбции, распределения, связывания с белком, транспортировки к месту действия, биотрансформации и экскреции. Благодаря фармакокинетике входящие в комплекс препараты взаимно изменяют активность и метаболизм каждого из них. Фармакодинамическое взаимодействие основывается на их влиянии на медиаторные системы, результатом чего объясняется антагонистический или синергический эффект двух препаратов в отношении определенного фармакологического действия.

Без знания фармакокинетики и фармакодинамики комбинаций препаратов трудно ожидать научного обоснования их наиболее рационального лечебного назначения. Конечным результатом фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий разных препаратов является специфический терапевтический эффект, видоизменяющий болезненное состояние. Если касаться психических заболеваний, то этот эффект, как уже отмечалось, носит патогенетический характер. При этом действие комплекса двух или нескольких психотропных препаратов в принципе может адресоваться к разным звеньям сложных функционально-органических нарушений при психозах и не только усиливать или ослаблять действие друг друга, но и проявлять более широкий конечный спектр клинико-фармакологически выявляемой психотропной активности.

Пути реализации плацебо-эффекта при фармакотерапии:

• Индивидуальное формирование психологической установки на улучшение состояния от приема препарата
• Совместный «направленный анализ» врача и больного фармакотерапевтического воздействия
• Создание терапевтической среды и коллективного положительного результата лечения
• «Поддерживающее» закрепление достигнутого результата терапии

Особое место в планировании и реализации лечебных мероприятий занимает взаимодействие биологических (в первую очередь психотропных) средств и психотерапии. Если рациональная психотерапия, так же как и организация психотерапевтического режима в условиях психиатрического стационара или поликлиники (диспансера), необходимы для всех больных психическими заболеваниями, получающих биологическую терапию, то использование специальных методов психотерапии в этих случаях требует особого анализа. При этом, так же как и при комбинации разных медикаментозных средств, должны учитываться возможные варианты взаимодействия лекарственных препаратов и методов психотерапии. Гипнотическое (снотворное) действие нейролептических препаратов или транквилизаторов может способствовать повышению непосредственной «чувствительности» психотерапевтическому воздействию, в частности к внушению, вследствие углубления гипнотического сна. Напротив, назначение психостимуляторов будет препятствовать достижению глубоких стадий гипноза. Использование специальных методов психотерапии у больных с выраженным психомоторным возбуждением или заторможенностью не только, как правило, неэффективно, но порой просто «технически» неосуществимо. Быстрое купирование «остроты» состояния с помощью психотропных средств «освобождает путь» для восприятия больным психотерапии и позволяет в полной мере использовать все возможности лечебного комплекса. При выборе средств и методов биологической терапии и психотерапии требуется индивидуальный анализ их возможного влияния друг на друга. В этих случаях решающее значение, как правило, принадлежит пониманию того, что, действуя через разные пути (психотерапия — непосредственно через систему социально-психологических связей больного, а психофармакотерапия (биологическая терапия) — путем нормализации патологической активности центральной нервной системы), все возможные лечебные вмешательства реализуют свой конечный эффект на уровне единой и неделимой функционально-динамической базы, определяющей возможности коррекции патологических нарушений и психической дезадаптации (схемы 8, 9).

Схема 8. Влияние психофармакотерапии и психотерапии на основные группы факторов, определяющих возникновение и особенности течения пограничных психических расстройств.

Схема 9. Соотношение биологических, психологических и социальных воздействий при невротических расстройствах.

Психотерапия

[написано Б.Д. Карвасарским]

Основные направления современной психотерапии и тенденции ее развития

[В настоящее время трудно говорить о психотерапии как о единой научно обоснованной системе лечебного воздействия. Она отличается эклектизмом в использовании различных подходов, терапевтических приемов и техник с ориентировкой на эффективность терапевтических результатов. В рамках этой тенденции все отчетливее формируется понятие «психотерапевтической культуры» как системы многомерных представлений, направленных на естественные процессы самокомпенсации больного и привлечения резервных возможностей организма. Для реализации этого клинически подготовленный специалист-психотерапевт создает необходимые условия. Современные направления психотерапии предоставляют широкий спектр возможностей для гибкого и разнопланового взаимодействия врача и пациента в решении лечебно-коррекционных задач. Такие относительно «новые» психотерапевтические методы, как психосинтез, холотропная терапия, нейролингвистическое программирование, кататимно-имажинативная психотерапия, гештальт-терапия, трансактивный анализ, при их известной разноплановости объединены идеей целостности психобиологической сущности человека, когда локальные психотерапевтические цели (такие как «адаптация», «личностный рост», «самоактуализация» и др.) интегрируются в понятие более высокого качества жизни, включающее в себя и лечебную эффективность. Следует отметить, что современная психотерапия придает особое значение и терапевтический смысл измененным состояниям сознания, особым, непатологическим формам психосоматического функционирования со сдвигом форм категоризации субъекта с вербально-логических к наглядно-чувственным. При этом меняется эмоциональная окраска отражаемого в сознании опыта и происходит изменение процессов самосознания ( Ю.А. ).]

Последние десятилетия характеризуются все большей интеграцией психотерапии в различные области медицины и созданием широкой инфраструктуры психотерапевтической помощи населению. Хотя психотерапия используется при самых различных заболеваниях в качестве метода лечения, а также для решения психогигиенических и психопрофилактических задач, наибольшее значение она приобретает при пограничных нервно-психических расстройствах, в происхождении которых психогенному фактору принадлежит важнейшая роль. В этой группе заболеваний психотерапия может выступать в виде единственного лечебного метода или включается в систему комплексного лечения. Ценность психотерапевтических методов при пограничных нервно-психических расстройствах возрастает также ввиду интердисциплинарного характера современной психотерапии, развивающейся на пересечении ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Эта интердисциплинарность особенно ярко проявляется в последнее время в связи со все большим распространением методов групповой психотерапии.

С развитием психотерапии, появлением только за последние десятилетия нескольких десятков новых психотерапевтических методов (технических подходов и приемов) возрастает потребность в их систематизации.

Каждый из них представляет собой способ лечебного воздействия на психику человека и через нее — на весь организм, что не противоречит определению психотерапии как лечебного воздействия на личность и через личность — на организм больного (Мясищев В.Н., 1979). Естественно поэтому ожидать, что при отсутствии единой, общепризнанной теории личности, единого понимания закономерностей ее функционирования, нарушений и восстановления этого функционирования в современной медицине могут существовать различные концепции психотерапии.

Наибольшее развитие получили три психотерапевтических направления, представленные в своих основных характеристиках ( Karasu T . B ., 1977). В рамках каждого из психотерапевтических направлений возникают новые методы, техники, приемы психотерапии, названия которых нередко призваны отразить собственную уникальность каждого из них, маскировать производный их характер по отношению к основным направлениям психотерапии и уже существующим в них методам (табл. 16). Это во многом объясняется тем, замечает Z . Skoda (1979), что мечтой каждого честолюбивого психотерапевта является создание своего, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в историю психотерапии. В условиях «деполитизации» психотерапии в нашей медицине и признания несомненной теоретической и практической значимости указанных направлений в становлении ее как науки следовало бы все-таки подчеркнуть, что в известной степени эти направления характеризуются тенденцией биологизации социального и психологического и психологизации социального.

Таблица 16.
Основные характеристики трех направлений психотерапии ( Karasu T . B ., 1977)

В нашей стране последний период определяется существенным развитием теоретических, методических и организационных основ психотерапии. В теоретическом плане он характеризуется дальнейшей разработкой на основе патогенетической концепции (Мясищев В.Н., 1960) личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б.Д., 1998), тенденцией к созданию трансмодельных, интегративных систем психотерапии, включающих оправдавшие себя на практике приемы динамической, поведенческой, гуманистической и когнитивной психотерапии.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия при пограничных психических расстройствах используется в двух вариантах: в форме индивидуальной и групповой психотерапии (Карвасарский Б.Д., Исурина Г.Л., Ташлыков В.А., 1998).

Задачи индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии по сути дела отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса: от изучения личности пациента (и пациентом, т.е. от самопознания) через осознание к изменению — коррекции нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов. При этом в конечных задачах психотерапии фиксируются три плоскости изменений: когнитивная, эмоциональная и поведенческая, сам же процесс связан скорее с когнитивным планом. Это, по-видимому, обусловлено тем, что изначально задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формулировались, исходя из специфических особенностей индивидуальной психотерапии. Индивидуальная психотерапия строится на диадном общении, инструментом воздействия здесь выступает лишь психотерапевт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия и вариантов поведения как в количественном плане, так и в качественном (отношения врача и пациента, по меньшей мере на протяжении длительного периода, не являются отношениями равных людей, иными словами, контур взаимодействия врач — больной является скорее «вертикальным»).

В групповой психотерапии, при которой инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включаются пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций, находящихся при этом в относительно равной позиции по отношению друг к другу («горизонтальный» контур взаимодействия). Эти особенности, вероятно, все же уменьшают (но вовсе не исключают) возможности непосредственной коррекции эмоциональной и поведенческой сфер в достаточно широком объеме в процессе индивидуальной психотерапии, перенося центр тяжести на сферу интеллектуального осознания. Следует подчеркнуть, что речь идет не об исключении указанных сфер из психотерапевтического процесса, а об опосредованном характере этой работы. Непосредственное обращение к эмоциональным и поведенческим стереотипам, «сиюминутным» реакциям ограничивается в данном случае взаимоотношениями врач — больной (хотя тщательная работа с этой проблематикой может также иметь решающее значение для эффективности психотерапии).

Исходя из специфики индивидуальной психотерапии, можно более конкретно определить ее задачи в каждой из указанных сфер.

1. Сфера интеллектуального осознания (когнитивный аспект). В отличие от групповой психотерапии, в которой ведущей ориентацией является интеракционная, индивидуальная психотерапия в значительно большей степени ориентирована биографически, из чего вытекает и другое различие в материале осознания: групповая психотерапия относительно в большей степени ориентирована на интерперсональное осознание (во всяком случае исходит из него), а индивидуальная — на историческое. Именно поэтому в центре внимания индивидуальной психотерапии оказывается биографический материал.

На основании анализа своей биографии пациент может осознать: 1) каким образом он ведет себя с окружающими в течение длительного времени (в данном случае осознанию могут подлежать отрицательные способы интерперсонального поведения, т.е. те, которые вызывали у пациента негативные переживания); 2) мотивы своего поведения, особенности своих отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций; 3) неконструктивный характер ряда своих эмоциональных и поведенческих стереотипов, отношений и установок; 4) связь между различными психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением расстройств; 5) меру участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций; 6) более глубокие причины собственных переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования, начиная с детства, а также условия формирования собственной системы отношений.

2. Эмоциональная сфера . Индивидуальная психотерапия имеет дело не столько с «живыми» эмоциями (кроме отношений врач — больной), сколько с их «отражением», поэтому задачи в эмоциональной сфере в определенной мере также связаны с осознанием: 1) пациент может получить эмоциональную поддержку от психотерапевта, способствующую ослаблению защитных механизмов; 2) он может научиться понимать и вербализовать свои чувства; 3) может приобрести искренность в отношении чувств к самому себе; 4) может раскрыть свои проблемы с соответствующими им переживаниями (часто скрытыми от самого себя); 5) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений, модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия отношений с окружающими.

3. Поведенческая сфера . Пациент может корригировать неадекватные реакции и формы поведения на основании достижений в познавательной сфере.

Следует подчеркнуть, что отсутствие непосредственной представленности широкого диапазона эмоциональных и поведенческих реакций в процессе индивидуальной психотерапии, бОльшая фиксация на процессах «там и тогда», чем «здесь и теперь», требуют от психотерапевта особого внимания к непосредственным эмоциональным и поведенческим реакциям, которые проявляются в диадном взаимодействии врач — больной.

При рассмотрении механизмов лечебного действия психотерапии (как индивидуальной, так и групповой) различные авторы выделяют самые разнообразные факторы, которые тем не менее располагаются в трех основных плоскостях: эмоциональное переживание, самопонимание (самопознание) и регуляция поведения. Чаще всего в качестве ведущего механизма лечебного действия психотерапии называют конфронтацию, лежащую в когнитивной плоскости и понимаемую как «столкновение» пациента с его собственными проблемами, конфликтами, отношениями, установками, характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами. Наряду с конфронтацией существенным фактором лечебного действия является эмоциональная поддержка (принадлежащая плоскости эмоционального переживания), означающая для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности, уникальности его внутреннего мира, готовности понять его, исходя из его собственных отношений, установок и ценностей. Третья плоскость — поведенческая — также имеет важное терапевтическое значение, однако работа в этой области в рамках различных психотерапевтических методов может осуществляться как прямо, так и косвенно (непосредственно и опосредованно). Указанные три группы механизмов лечебного действия являются общими и для индивидуальной, и для групповой психотерапии, однако степень их сознательного и целенаправленного использования психотерапевтом в своей работе определяется не только теоретической ориентацией психотерапевта и его личными предпочтениями, но и специфическими особенностями рассматриваемых форм психотерапии.

Групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Решение задач этого вида психотерапии в ходе группового процесса достигается путем направленного воздействия на основные компоненты отношений личности: познавательный, эмоциональный и поведенческий. Задачи для конкретного пациента в каждой из этих сфер могут быть описаны следующим образом.

1. Познавательная сфера (интеллектуальное осознание). Психотерапевтический процесс в группе должен способствовать тому, чтобы пациент понял и осознал: 1) какие ситуации в группе вызывают у него напряжение, тревогу, провоцируют усиление симптоматики; 2) как он выглядит со стороны, как воспринимают его окружающие; 3) как оценивают окружающие те или иные его особенности, как реагируют на его поведение, какие последствия его поведение имеет; 4) существующее рассогласование между тем, как он сам себя воспринимает, и тем, как воспринимают его другие; 5) характерные защитные механизмы; 6) собственные мотивы, потребности, стремления, установки, отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования, а также степень их адекватности и реалистичности; 7) внутренние психологические конфликты; 8) связь между различными психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением расстройств; 9) свою роль в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также каким путем можно было бы избежать их повторения; 10) более глубокие причины своих переживаний, а также особенностей формирования системы отношений.

Практически во всех психотерапевтических системах большое значение придается процессу осознания. Рассматривая задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) групповой психотерапии в познавательной сфере, представляется более точным говорить не столько об осознании, сколько о формировании более адекватного самосознания и расширении его сферы.

2. Эмоциональная сфера . Групповая психотерапия должна помочь пациенту: 1) почувствовать эмоциональную поддержку со стороны группы; 2) почувствовать собственную ценность; 3) приобрести искренность в отношении чувств к самому себе и другим членам группы; 4) стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций; 5) научиться более точно вербализовать свои эмоциональные состояния; 6) раскрыть свои проблемы и соответствующие им чувства; 7) почувствовать неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций; 8) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений; 9) модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия своих отношений с окружающими.

3. Поведенческая сфера . Психотерапевтическая группа должна помочь пациенту: 1) приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения с окружающими; 2) преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в группе, в частности, связанные с избеганием субъективно сложных ситуаций; 3) развить формы поведения, связанные с поддержкой, взаимопомощью, взаимопониманием, сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью; 4) закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию вне группы; 5) выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основании достижений в познавательной и эмоциональной сферах.

Необходимо подчеркнуть, что психотерапевтический процесс в группе, несмотря на доминирующую интеракционную ориентацию, не ограничивается только актуальной ситуацией «здесь и теперь». Адекватная коррекция нарушенных отношений личности может быть осуществлена пациентом лишь в том случае, если весь комплекс психологических особенностей, проявляющихся в процессе группового взаимодействия, соотносится с его реальной ситуацией вне группы, позволяет реконструировать особенности взаимодействия в ситуациях «там и тогда». Именно закономерная повторяемость, стереотипность конфликтных ситуаций, особенностей поведения и эмоционального реагирования в группе и вне ее, в реальной жизни делает для пациента более наглядным и убедительным содержание обратной связи, способствует созданию устойчивой мотивации к коррекции собственных отношений. Важное значение для формирования такой мотивации и собственно процесса коррекции отношений имеет не только «изучение» самого себя, но и «изучение» других, осознание неслучайного характера поведенческих и эмоциональных реакций других членов группы. Пациент учится лучше понимать других людей, особенности и мотивы их поведения, зачастую присущую человеческому поведению противоречивость и за счет этого понимания и переживания корригирует свои способы эмоционального реагирования в отношении окружающих. Это является чрезвычайно важным моментом для больных неврозами, так как под влиянием более адекватного и реалистичного понимания других начинает разрушаться их эгоцентризм, своего рода максимализм в отношениях с окружающими, межличностное общение становится более эмпатическим, гибким, адекватным и эффективным.

Чрезвычайно важным является вопрос, какие феномены, возникающие в группе, способствуют решению психотерапевтических задач и могут рассматриваться как факторы и механизмы лечебного действия. В качестве основного механизма лечебного действия групповой психотерапии рассматривается обратная связь или конфронтация участников группы со своими проблемами и своим поведением. Изучение представлений пациентов о факторах, влияющих на успешность лечения, свидетельствует, что чаще всего ими отмечается следующее: познание самого себя и принятие нового «Я»; информация о себе в восприятии других; познание других людей, ощущение близости с ними, понимание и принятие других; возможность говорить о себе, открыто выражать свои чувства и научиться их понимать; взросление, рост чувства ответственности; осознание потребности в контактах, повышение уверенности в общении и степени удовлетворенности им. Очевидно, что в отчетах пациентов речь идет о становлении более адекватного самопонимания, повышении ценности собственного «Я» и влиянии этого процесса на взаимоотношения с окружающими.

Сопоставление представлений психотерапевтов и пациентов о факторах и механизмах лечебного действия свидетельствует, что первые указывают на собственно групповые феномены, вторые — на внутриличностную динамику, имеющую важное значение для редукции психопатологических расстройств. По-видимому, механизмы групповой психотерапии могут рассматриваться на двух уровнях, в двух плоскостях. Первый уровень отражает межличностные механизмы, те специфические особенности, которые создает группа для реализации психотерапевтических задач; второй уровень связан с внутриличностной динамикой, с процессом личностной перестройки в ходе групповой психотерапии. Безусловно, этот индивидуально-психологический, внутриличностныи механизм существует и в групповой, и в индивидуальной психотерапии, однако наличие межличностных механизмов интенсифицирует внутриличностную динамику главным образом за счет более полного и разнопланового содержания обратной связи, что определяет своеобразие этой динамики в процессе групповой психотерапии.

В качестве основных межличностных механизмов психологической коррекции в процессе групповой психотерапии могут рассматриваться две категории, в которые целесообразно объединить все формы межличностных взаимодействий и взаимоотношений в группе, обладающих наиболее выраженным психотерапевтическим потенциалом: 1) предоставление эмоциональной поддержки; 2) собственно направленное психологическое воздействие, или конфронтация, осуществляемая посредством обратной связи.

Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его группой, признание его ценности и значимости. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагают прежде всего принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не соответствует собственным представлениям. Низкая самооценка, эмоционально неблагополучное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым новой информации и новому опыту.

Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и, таким образом, оказывает корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре личности с пограничными психическими расстройствами. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой — в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки.

Другим межличностным механизмом психологической коррекции является направленное психотерапевтическое воздействие, конфронтация участников группы с собственными отношениями, проблемами, эмоциями и поведением, которая осуществляется посредством обратной связи между каждым из членов группы и группой как целым. Благодаря ее наличию каждый из участников группы получает информацию о том, какие эмоциональные реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается другими, в каких случаях его интерпретация эмоционального содержания межличностной ситуации оказывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватную реакцию, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует достижению этих целей, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы характерны для него. Обратная связь дает возможность участнику группы понять и оценить значение собственной роли в типичных для него межличностных конфликтах и через это глубже осознать собственные проблемы и особенности своих отношений с окружающими.

Особенность обратной связи в процессе групповой психотерапии состоит в том, что она осуществляется в ситуации реального межличностного эмоционального взаимодействия, что в значительной степени облегчает отказ от неадекватных эмоционально-поведенческих стереотипов и выработку навыков полноценного общения. Эти изменения подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность самостоятельно справляться с трудными ситуациями, производить изменения, которые приносят удовлетворение самому и позитивно воспринимаются окружающими.

Исходя из основных положений личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, важнейшей ее задачей является перестройка в позитивном направлении отношения к себе и самооценки, которая выступает в качестве ведущего внутриличностного механизма психологической коррекции в процессе групповой психотерапии.

Методика проведения индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии подробно представлена в соответствующих методических рекомендациях. /59/

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия показана больным с различными пограничными психическими расстройствами, хотя, разумеется, эффективность ее в каждом случае будет определяться клинико-патогенетическим своеобразием болезни.

Помимо указанных выше динамической, гуманистической, поведенческой психотерапии и генетически связанных с ними концепций, при пограничных психических расстройствах используют также методы когнитивной и традиционно суггестивной психотерапии.

Среди других методов следует указать терапию творческим самовыражением, разработанную М.Е. Бурно (1999), и семейную психотерапию, представленную, в частности, в первой отечественной монографии по данной проблеме Э.Г. Эйдемиллера и В.В. Юстицкого (1999).

Общим принципом построения психотерапии при пограничных психических расстройствах, обеспечивающих наибольшую ее эффективность, является сочетание методов преимущественно симптомо-, личностно- и социоцентрированной направленности.

Изложению особенностей применения психотерапии при разных формах пограничной психической патологии целесообразно хотя бы кратко предпослать современные взгляды на условия, критерии и методы определения эффективности психотерапии, без чего в настоящее время едва ли возможно квалифицированное рассмотрение данных вопросов.

Критерии и методы оценки эффективности психотерапии

В последнее десятилетие в связи с повышением «магического» настроя населения, что обычно связывается с углублением кризисных явлений в различных сферах общества, значительное развитие получила так называемая альтернативная психотерапия.

Альтернативные целители (медицинских и немедицинских специальностей), опирающиеся на представления об экстрасенсорных явлениях, биоэнергетике и др., предлагают многообразные формы воздействия на человека, по сути являющиеся различными видами суггестии, усиленной верой в эффективность метода. Не склонные подвергать свои приемы исследованиям в «академической», «традиционной» медицине, альтернативные целители в оценке эффективности психотерапевтических воздействий обычно опираются на показания (письма, заявления) самих пациентов, что хорошо иллюстрируется, к примеру, так называемой телевизионной психотерапией. При этом мы получаем представление не столько об эффективности самого метода, сколько о тех пациентах, которые пользуются услугами альтернативной психотерапии. И поскольку само обращение к целителю часто интерпретируется окружающими как «девиантное поведение», это приводит к преувеличенной верности пациента системе подобного лечения, формированию защитного, часто агрессивного поведения, преувеличению результатов терапии. Пациенты альтернативных целителей чаще всего — лица с пограничной психической патологией.

Значение, которое придается в научной психотерапии разработке условий, критериев и методов оценки эффективности психотерапии, особенно возрастает в силу сказанного выше при пограничных психических расстройствах.

Существует множество условий (или предпосылок), которые необходимо учитывать при оценке эффективности психотерапии. Не останавливаясь на всех этих условиях, укажем лишь на те из них, которые особенно значимы при объективной оценке методов как традиционной, так и особенно альтернативной психотерапии.

1. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы больных с различными заболеваниями, в частности пограничными психическими расстройствами, первичные пациенты и те, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, больные амбулаторные и госпитализированные, с острым и затяжным течением болезни.
2. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки.
3. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет психотерапию. Это требование оценки результатов психотерапии независимым наблюдателем очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к лечению и лицу, его проводящему, отчего оценка больного будет более искренней.
4. Независимый наблюдатель (и это весьма целесообразно) не должен знать о применявшемся психотерапевтическом методе для исключения возможного влияния на его оценку собственного отношения к этому методу.
5. Имеет значение также установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформировавшаяся у него предшествующими встречами с психотерапевтами и знакомством с теми или иными методами психотерапии.

Существуют и другие значимые условия (предпосылки), учет которых необходим (хотя и затруднителен) в психотерапевтической практике, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного метода.

Еще большие трудности при оценке эффективности психотерапии возникают в тех случаях, когда речь идет не о диаде психотерапевт — больной, а о групповой психотерапии. Включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно иных переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте (взаимодействие и взаимовлияние больных друг на друга, взаимная индукция и многие другие).

Переходя к вопросу о критериях оценки эффективности психотерапии, следует подчеркнуть, что их выбор, обычно, во многом определяется теоретической концепцией психотерапии, в рамках которой эта оценка осуществляется. По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным и по мере возможности объективно регистрируемое клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важнейшим критерием оценки эффективности психотерапии. Клинический опыт, а также специально проведенные нами совместные исследования с польскими и немецкими психотерапевтами, в том числе с широкими катамнестическими исследованиями, убедительно свидетельствуют о необходимости привлечения для оценки эффективности психотерапии и других критериев, соответствующих биопсихосоциальной природе пограничных психических расстройств.

В качестве таких критериев были избраны: 1) степень симптоматического улучшения; 2) степень осознания пациентом психологических механизмов болезни; 3) степень восстановления нарушенных отношений личности; 4) степень улучшения социального функционирования больного.

Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов. Для оценки эффективности психотерапии при неврозах и других пограничных состояниях нами была разработана клиническая шкала (Карвасарский Б.Д. и др., 1984). Помимо этой шкалы, в соответствии с каждым критерием могут использоваться адекватные для них методы. Так, для учета степени симптоматического улучшения могут применяться различные клинические шкалы. Для определения степени осознания пациентом психологических механизмов болезни может использоваться разработанный польскими авторами и адаптированный опросник (Карвасарский Б.Д., Ледер С., 1990); с этой же целью могут применяться различные проективные методы (ТАТ, незаконченные предложения, тест цветовых отношений и др.). Для установления степени реконструкции нарушенных личностных отношений больного дополнительно к клинической шкале могут использоваться методики для определения отношения к болезни и лечению, семантический дифференциал, методика Q -сортировки, методика Лири и др. О степени восстановления полноценности социального функционирования личности больного можно судить по изменению его поведения в процессе лечения, в стационаре — по выполнению им обязанностей по самообслуживанию, участию в трудовой терапии, а также, что более показательно, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и других жизненных характеристик. Дополнительную информацию может предоставить специальная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа, общество).

При всей указанной выше сложности объективной оценки эффективности психотерапии при пограничных психических расстройствах основным является учет своеобразия болезни, соотношения психогенного и физиогенного в клинических проявлениях и механизмах развития болезни, используемых методов психотерапии и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

Определение показаний и особенности психотерапии при основных формах пограничных психических расстройств

Психотерапия при неврозах. Наиболее распространенное представление о неврозах как о психогенных заболеваниях, в механизмах развития, компенсации и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое распространение различных форм психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний.

Исследования последних лет отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии невротических расстройств к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий.

Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии при неврозах может решаться в соответствии с представлениями о первичных и вторичных механизмах невротической симптоматики. Поскольку первичные механизмы в большей степени связаны с внутриличностным конфликтом и историей жизни больного, а вторичные — с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то закономерным является сосредоточение внимания в индивидуальной психотерапии на проблематике первого и в групповой психотерапии — второго рода. Такое условное разграничение терапевтической проблематики возможно лишь в том случае, если индивидуальная и групповая психотерапия проводится различными психотерапевтами, например, в специализированном отделении неврозов, при постоянном и тесном контакте между ними, обеспечивающем обмен информацией с целью оптимальной организации всего комплекса психотерапевтических воздействий. В этот комплекс при наличии показаний могут включаться и другие методы психотерапии.

При неврозах применяются различные формы групповой психотерапии: групповая дискуссия, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др.

Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах, чаще в составе 8—12 человек (малые группы). Обычно организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже используются гомогенные по симптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в которых тренирующие, применяемые в реальных проблемных ситуациях терапевтические методы центрированы на симптом.

Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии больных неврозами, хотя и существуют определенные требования к подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2—6 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы).

Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных — и определяется возможностями и направленностью учреждения; оптимальная длительность занятия 1—1,5 ч.

В то время как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (среди множества других психотерапевтических методов) в наиболее полном виде реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на психотерапевтических воздействиях, относимых к симптоматическим, т. е. направленным в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики (гипноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы и др.).

С помощью гипносуггестии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т.д.).

При неврозах могут быть использованы различные методы гипносуггестивной терапии с помощью как классического, так и эриксоновского гипноза.

Различные аспекты амбулаторной и стационарной эмоционально-стрессовой психотерапии представлены в работах В.Е. Рожнова (1982) и его сотрудников — М.Е. Бурно (1982), А.С. Слуцкого (1982) и др.

Можно согласиться с A . M . Свядощем (1982) в том, что внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов и не имеет противопоказаний. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы — при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и страха, нерезко выраженные фобии, в особенности при сочетаниях аутогенной тренировки с условнорефлекторными методами; сексуальные нарушения и т.д.). В меньшей степени применение этого метода показано у больных с выраженными астеническими, ипохондрическими расстройствами и истерическим неврозом. Отмечены хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки в амбулаторной практике для стабилизации ремиссий и предупреждения неврозов.

В последние годы при лечении больных неврозами получает распространение методика биологической обратной связи. Применение установки биологической обратной связи для достижения глубокой телесной и психической релаксации позволяет сократить время овладения упражнениями аутогенной тренировки и существенно повысить ее эффективность. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. Указывается на необходимость учета при использовании методики биообратной связи таких психологических факторов, как повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.

При неврозах метод наркопсихотерапии, разработанный М.Э. Телешевской, используется с целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками (ходьба, поездки и т.д.), а также при других невротических нарушениях. Курс лечения может достигать 10—20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопсихотерапевтическим методам при неврозах может использоваться метод газовой смеси кислород — закись азота. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси.

Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, оказываются весьма эффективными при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Методы устранения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.

Рациональная психотерапия широко используется при лечении неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими методами, а также с целью подготовки, например, к групповой психотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов используются авторитет врача, убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др. Стремятся изменить неадекватное отношение больного к своему заболеванию, разъяснить ему сущность невроза (Панков Д.В., 1985; Минутко В.Л., 2000, и др.).

С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1999, и др.). Она представляет собой процесс группового воздействия, направленный на изменение межличностных отношений и имеющий своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию, В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.

Выше были указаны основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Разумеется, в лечении этой группы заболеваний в последние десятилетия используются и другие методы психотерапии — динамической, гуманистической, когнитивно-поведенческой направленности (психоаналитическая психотерапия, гештальт-терапия и др.). При психотерапии неврозов (как психогенных заболеваний) наряду с решением общих задач необходимо учитывать своеобразие их клинических проявлений, требующих индивидуализации лечения, предпочтительного использования при различных невротических формах и синдромах тех или иных методов психотерапии.

Психотерапия при акцентуациях характера и психопатиях. Роль психотерапии в этих случаях определяется значением в динамике состояния больного психогенных факторов. Чем больше удельный вес последних в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Личко А.Е., 1985).

До последнего времени существует точка зрения об ограниченной эффективности психотерапии при психопатиях. Однако, как отмечает А.Е. Личко (1979), она может быть, несомненно, полезной при психопатиях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент «идет» на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при аффективной неустойчивости эффективнее директивный стиль психотерапии и т.д.

В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия. Говоря о задачах групповой психотерапии при психопатиях, многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение; конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических девиаций. Главное, что позволяет добиться групповая психотерапия, — это научить способности предусматривать последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях.

Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатиями в малых группах (лучше всего включая их в группы больных неврозами и другими пограничными состояниями). Используются дискуссионные формы и иные техники ( Orwid M . et al ., 1975; Bizon E ., 1978, и др.).

Психотерапия в настоящее время используется также в работе с делинквентными подростками. В формировании делинквентного поведения подростков существенное значение имеют психопатии и акцентуации характера (Личко А.Е., 1985). Э.Г. Эйдемиллером и В.В. Юстицким (1982) представлен опыт работы с делинквентными подростками с гипертимными, эпилептоидными, истероидными и неустойчивыми типами акцентуаций характера и психопатий. В качестве основных психотерапевтических принципов авторы отмечают: 1) необходимость реализации и активизации позитивных свойств личности делинквентного подростка и 2) противодействие негативным качествам с переключением активности, привычек, свойств подростка на иные социально приемлемые цели. На основе своего опыта авторы дают рекомендации к использованию различных форм и техник, адекватных для различных акцентуаций («психотерапия увлечениями» — при гипертимном типе отклонения характера, недирективная психотерапия — у эпилептоидных, рациональная психотерапия, библиотерапия, методика разыгрывания ролевых ситуаций — у неустойчивых и т.п.).

Исследования С.А. Кулакова (1997) также посвящены перспективам использования индивидуальной и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии у подростков с пограничными психическими расстройствами, прежде всего с ситуационнообусловленными нарушениями поведения на фоне акцентуации характера. На основании собственных исследований и данных зарубежных авторов рассматриваются цели, задачи, показания к психотерапии, подбор пациентов в группы и их типы, групповой процесс и динамика, формы проведения занятий, механизмы лечебного действия психотерапии у данного контингента пациентов. Групповая психотерапия была направлена на повышение самооценки, тренировку механизмов купирования патогенных воздействий, приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера, увеличение чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмов психологической защиты.

Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях «клинической психотерапии творчеством» (Бурно М.Е., 1998). Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (занятия живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой и др.

М.Е. Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии указанным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности; 2) катарсис; 3) возникновение контактов, общения с другими людьми благодаря предметам своего творчества. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой формах. По данным автора, особенно показана она пациентам с психастенической, истерической и некоторыми другими видами психопатий и акцентуаций характера.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1999, и др.). Э.Г. Эйдемиллер выделяет две фазы психотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий. Автором описывается тактика семейной психотерапии при акцентуациях характера, патохарактерологических развитиях и психопатиях.

Как видно из изложенного выше, методы индивидуальной и групповой психотерапии достаточно перспективны при акцентуациях характера и психопатиях. Вопросы их дифференцированного применения в зависимости от характера нарушений, выбор оптимальных сочетаний психотерапевтических приемов и другие вопросы нуждаются в дальнейших исследованиях.

Психотерапия при ситуационных реакциях. Психотерапия получает широкое распространение при работе с лицами, оказавшимися в кризисных ситуациях и с ситуационными реакциями. Целью терапевтической (кризисной) «интервенции» является активное преодоление измененной жизненной ситуации; для проведения терапевтической «интервенции» необходимы немедленная клиническая и психологическая диагностика, освобождение от эмоциональной нагрузки, переработка лишь актуальной проблематики, доверие и понимание пациента. Наряду с краткосрочной интенсивной индивидуальной психотерапией, адекватной задачам, вытекающим из кризисной ситуации, в частности сопровождающейся суицидальной попыткой, описаны различные методы индивидуальной, групповой и семейно-кризисной психотерапии. Кризисная психотерапия в нашей стране представлена в виде кризисной службы, деятельность которой определяется приказом МЗ РФ от 06.05.98 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». Этим кризисом, в частности, определяются звенья кризисной службы: отделения «телефон доверия», комнаты социально-психологической помощи, отделения (стационарные) кризисных состояний (Амбрумова А.Г., Полеев A . M ., 1988; Креславский Е.С., 1992, и др.).

Показаниями к групповой психотерапии суицидентов служат реально возникшая изоляция или субъективное чувство одиночества, трудности в установлении межличностных контактов или неудовлетворенность ими, трудность аффективного самоконтроля, чувство собственной неполноценности, заниженная или неадекватная самооценка. Указанные проявления сопровождаются несоответствующими, отвергаемыми формами поведения в обществе. Суициденты обычно включаются в состав уже работающей группы больных неврозами, преневротическими состояниями и лиц с трудностями общения, составляя до 30 % от общего числа участников группы (10— 12 человек). Занятия проводятся один раз в неделю, используются вербальные и невербальные методики. Суициденты принимают также участие в работе клуба бывших пациентов.

Описываются различные методы групповой психотерапии, применяемые в работе с суицидентами: drop in Group («забежать в группу»); краткосрочная послекризисная группа (2 занятия в неделю в течение 2 мес); долгосрочная групповая психотерапия. Лишь последняя форма групповой психотерапии имеет своей задачей достижение инсайта и позитивные личностные изменения.

В работе Е.Ю. Собчик (1988) изучались пациентки в возрасте от 40 до 50 лет, пережившие ситуацию распада семьи по инициативе супруга. Все они в момент обращения находились в состоянии дезадаптации, которая по степени выраженности приближалась к уровню психопатических реакций. При психологическом исследовании установлены заострение тех или иных черт характера и избирательная уязвимость в отношении патогенных воздействий, следствием чего становилось формирование однотипных поведенческих реакций. Описаны особенности групповой психотерапии применительно к пациенткам двух групп: с преобладанием стенических и гипостенических черт. Повторное исследование показало позитивные сдвиги по методикам «жизненный путь», «интерперсональная диагностика» и др.

Исходя из приведенных данных об основных направлениях действия разных методов психотерапии, можно считать, что в схематическом плане значимость и соотношение биологических, психологических и социальных воздействий при пограничных психических расстройствах (в свою очередь определяемых соотношением биологических, психологических и социальных звеньев их патогенеза) могут быть представлены следующим образом: от устранения или смягчения их клинических проявлений на начальном этапе лечения с помощью оптимального сочетания биологических и психосоциальных воздействий, через осознание пациентом психосоциальных механизмов болезни и реконструкцию нарушенных отношений личности в процессе индивидуальной и особенно групповой психотерапии к восстановлению полноценности социального функционирования на заключительном этапе лечения при доминирующей роли собственно социально-педагогических воздействий.

Основные методы психотерапии

Основные методы психотерапии, применяемые для лечения больных с пограничными психическими расстройствами, представлены в табл. 17. Их использование всякий раз требует творческой работы врача-психотерапевта, учитывающего как свои собственные возможности, так и особенности больного и обстановки, в которой проводится психотерапия.

Таблица 17.
Основные методы психотерапии, применяемые для лечения больных с пограничными психическими расстройствами [Таблица составлена совместно с Т.В. Серебряковой]

Психофармакотерапия

Общие подходы к психофармакотерапии

Компенсация состояний психической дезадаптации при расстройствах невротической структуры может происходить различными путями. Системное представление о механизмах, обеспечивающих функциональную активность барьера психической адаптации, о которых речь шла в первой части руководства, а также характеристики разных групп психотропных препаратов позволяют видеть возможность воздействия на нарушенный адаптационный барьер с помощью активации различных звеньев единой функциональной системы психической адаптации. При этом можно предположить, что компенсация дезадаптированной психической активности достигается разной ценой. В одних случаях возможно «исправление» функциональной деятельности звена (или подсистемы), нарушения в котором привели к дезадаптированному состоянию. В других может быть и усиление (или даже перенапряжение) деятельности других звеньев (подсистем), которые в этом случае благодаря привлечению резервных возможностей компенсируют недостаточную активность нарушенного звена. Наблюдается также сочетание обоих факторов. В любом случае реализация лечебного эффекта определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. Целью терапевтического вмешательства должно быть при этом оптимальное воздействие как на нарушенное звено в той или иной подсистеме (что соответствует так называемой патогенетической терапии, непосредственно «исправляющей» нарушения, определяющие болезненное состояние), так и на остальные звенья и подсистемы, с тем чтобы усилить их заместительно-компенсирующую роль в отношении нарушенной активности определенного звена системы .

Избирательность психофармакологического действия проявляется:

• на нейрохимическом уровне в виде селективного воздействия на изолированный механизм, например, обратного захвата одного из нейромедиаторов — серотонина (ингибиторы обратного захвата серотонина — флувоксамин, флуоксетин, сертралин и др.);
• на нейрохимическом уровне в виде селективного воздействия на определенный изолированный субстрат, например специфическое ингибирование отдельного подтипа фермента МАО (ИМАО типа А — моклобемид);
• на молекулярном уровне в виде локального воздействия на определенный тип бензодиазепиновых рецепторов, например на центральные бензодиазепиновые рецепторы (зопиклон, золпидем) ;
• на клиническом уровне в виде селективного спектра психотропной активности;
• на генетически-детерминированном фенотипическом уровне в виде селективного воздействия на определенный фенотип эмоционально-стрессовых реакций.

Проведенный анализ экспериментально-фармакологических механизмов действия разных групп психофармакологических средств позволяет достаточно четко ориентироваться в точках их приложения при невротических расстройствах. Однако предвидение точной адресации терапевтического воздействия при невротических расстройствах возможно в лечебной практике далеко не всегда. Дело в том, что невротические нарушения, как уже отмечалось, являются результатом ослабления активности всей системы психической адаптации, а не отдельных ее подсистем. Хотя в каждом невротическом или сходном с ним состоянии имеются ведущие психопатологические расстройства (например, преобладание определенных эмоциональных расстройств или нарушений ночного сна и т. д.), они не являются прямым и непосредственным выражением тех нарушений в деятельности звена или даже подсистемы, которые определяют психическую дезадаптацию.

Категорические суждения об определяющем звене, расстройство активности которого привело к ослаблению всей системы психической адаптации, основанные только на клинической симптоматической оценке, могут легко привести к ошибке. Так, при реактивно обусловленном невротическом состоянии ведущей причиной, вызвавшей ослабление возможностей психической адаптации, являются сложившиеся социально-психологические отношения человека.

Однако нередко первым клиническим проявлением и одним из основных симптомов на протяжении всего невротического состояния выступают расстройства ночного сна. Основываясь на ухудшении засыпания больного неврозом как на ведущем проявлении его болезненного расстройства, логично было бы назначить ему снотворные препараты и причислить их к средствам патогенетической терапии, но наступающее под влиянием снотворных препаратов улучшение ночного сна само по себе не может разрешить сложившиеся напряженные социально-психологические отношения и изменить отношение к ним больного неврозом. Назначение в данном случае снотворных средств способно лишь видоизменить клиническую картину проявления невротического состояния, но не ликвидировать его. Снотворные препараты в связи с этим можно отнести к числу ограниченно действующих компенсирующих средств; их действие реализуется через подсистему, которая обеспечивает состояние бодрствования и сна, оказывая тем самым определенное влияние на состояние общей системы психической адаптации.

Гораздо более широкими возможностями компенсирующего влияния при невротических расстройствах обладают психотропные препараты группы анксиолитиков (транквилизаторов). Это объясняется наличием у них специфического спектра показателей экспериментально-фармакологического действия и клинической активности, а также направленностью терапевтического эффекта на многие болезненные проявления невротического уровня, определяющие характерные психопатологические образования. Обладая достаточно универсальным терапевтическим действием при невротических расстройствах, транквилизаторы соответствующим образом влияют на дисфункции (или на ослабленные возможности активности) различных звеньев во многих подсистемах, формирующих возможности адаптированной психической деятельности. Благодаря этому усиливаются компенсирующие механизмы во многих звеньях различных подсистем системы психической адаптации, что и способствует нормализации активности барьера психической адаптации. Характерно, что в процессе лечения психотропными средствами, как свидетельствуют многочисленные клинические факты, а также данные специально проведенного исследования (Александровский Ю.А., 1973, 1976), в первую очередь уменьшаются эмоциональные компоненты в структуре невротических и неврозоподобных нарушений. Это позволяет предполагать, что подсистемой, «первично» воспринимающей и реализующей терапевтическое воздействие психофармакологических препаратов при невротических расстройствах, является подсистема эмоционального реагирования.

Всесторонняя дифференцированная и динамическая клиническая оценка невротического состояния, учет особенностей личности больного, его темперамента, характера, а также психотравмирующей ситуации, подготовленности человека к ее возможному проявлению и других факторов — все это является основой для выбора наиболее рациональной терапевтической тактики.

Как свидетельствует многолетний опыт, основные условия оптимального применения психофармакологических средств для лечения больных с невротическими расстройствами и всеми пограничными формами психических расстройств могут быть сведены, во-первых, к клинической дифференциации состояния с выделением в тех случаях, когда это возможно, нозологической формы заболевания, ведущего синдрома и этапа его течения; во-вторых, к назначению медикаментозного средства с учетом его общего и элективного действия, обращенного к дифференцированно оцененным особенностям состояния; в-третьих, к взаимосвязи психофармакотерапии с социальной реабилитацией больного, психотерапией, физиотерапией и лечением основного заболевания при наличии неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики.

При невротических реакциях стратегия терапии основывается на возможности редукции у больного при помощи психотропных препаратов эмоциональной напряженности с одновременным проведением психотерапии и посильным устранением психотравмирующей ситуации. Стратегия терапии психопатических состояний при их декомпенсации строится также на снижении эмоциональной насыщенности переживаний с помощью психотропных средств, проведении соответствующей психотерапии и длительном комплексном воздействии на больного, направленном на коррекцию психопатических расстройств и профилактику их декомпенсации. При разработке стратегии лечения при патологическом развитии личности необходимо учитывать возможность их вторичной профилактики и снижения прогредиентности патологического процесса с помощью всего арсенала терапевтических средств. При неврозоподобных и психопатоподобных состояниях стратегический план необходимо строить с учетом основного заболевания и возможности проведения его патогенетической терапии. Психофармакологические средства и психотерапия в комплексе общих терапевтических мероприятий занимают при этом хотя и важное, но лишь подчиненное место.

Основой непосредственной терапевтической тактики при всех формах пограничных состояний являются синдромальная оценка психического статуса больного перед назначением лечения и выделение ведущих симптомов. Необходимо учитывать и этап течения пограничного состояния (острый, подострый и др.). От этого, в частности, во многом зависит продолжительность как купирующей и стационарной, так и амбулаторной терапии психотропными средствами.

Стратегическая, тактическая, нозологическая и синдромальная оценка состояния больного является лишь первым этапом на пути к рациональному выбору лечения. Второй этап связан с сопоставлением выявленных особенностей состояния больного с возможностями различных лечебных средств, что позволяет вести подбор необходимых медикаментозных средств на научной базе, прогнозируя вероятность терапевтического эффекта.

Использование элективных возможностей каждого психотропного препарата создает широкие возможности для выбора индивидуальной терапии. Их дифференцированный выбор определяется синдромотропностью, характерной для каждого препарата, а методика терапии и ее продолжительность — особенностями формы и этапа течения пограничного состояния.

Конечный результат во многом зависит не только от непосредственного действия препарата, но и от закономерностей течения заболевания в условиях активно применяемой терапии. При неврозах и многих неврозоподобных состояниях возможно достаточно быстрое и глубокое лечебное воздействие, способствующее редукции психопатологических расстройств. При расстройствах личности (психопатиях) и психопатоподобных нарушениях с феноменологически сходной симптоматикой терапевтический эффект психотропных средств обычно более симптоматичен. Если конечной целью применения психотропных препаратов при неврозе является купирование (устранение) невротических реакций и полное восстановление адаптационных возможностей больного, то при психопатии терапевтические возможности ограничиваются устранением декомпенсации состояния и его вторичной профилактикой. Для этого, как правило, требуются большие дозы препаратов и более продолжительный курс их приема.

При назначении психотропных препаратов следует учитывать не только их психофармакологическую терапевтическую активность, но и возможность побочного действия (если оценивать действие транквилизаторов, то это — миорелаксация, дневная сонливость, снижение скорости автоматических действий, атаксия и др.), нередко мешающего реабилитационным мероприятиям. В связи с этим на всех этапах применения психотропных препаратов для лечения больных с пограничными состояниями необходимы динамичность, учет всего комплекса терапевтических воздействий и строго индивидуальное в каждом конкретном случае преломление общего терапевтического плана.

Названные положения, использование которых способствует наиболее рациональному выбору терапевтической и реабилитационной тактики (правильная диагностическая оценка болезненного состояния и выбор адекватных терапевтических средств и методики их применения), относятся не только к невротическим расстройствам, но и вообще ко всем заболеваниям. Наряду с этим при невротических расстройствах, в происхождении которых психогенное воздействие занимает несравненно большее место, чем в возникновении всех остальных психических и соматических заболеваний, первостепенное значение имеет проведение психотерапии и использование различных социальных мер воздействия на больного.

На всех этапах лечения больных с невротическими расстройствами необходима взаимосвязь медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии. И хотя каждый из этих методов может иметь самостоятельное значение, однако лишь в комплексе они позволяют осуществить наиболее близкое к оптимальному лечебное воздействие. Во время проведения лечебного курса значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния; неизменным остается одно: комплексное и динамичное применение индивидуально подобранных психотропных препаратов и психотерапевтических методов дает более выраженные и стабильные результаты лечения по сравнению с использованием только психофармакотерапии или только психотерапии.

Лекарственные средства, применяемые для лечения больных с пограничными психическими расстройствами

К числу лекарственных средств, используемых в настоящее время в психиатрической практике, относится большое количество препаратов, объединяемых преимущественным и достаточно специфическим воздействием на психопатологические проявления. Их появление в середине XX в. значительно расширило терапевтическое возможности психиатрической практики, устранило представления о фатальной неизлечимости психических заболеваний, способствовало сближению специализированной психиатрической помощи с общемедицинской практикой. Наряду с этим психотропные препараты явились «естественным терапевтическим инструментом», позволяющим проводить экспериментально-теоретические исследования и анализировать различные корреляционные взаимоотношения фармакокинетических и фармакодинамических показателей, сопоставляя их с психотропным действием у больных. На этой основе в последние десятилетия появились новые подходы к пониманию механизмов психической деятельности и целенаправленного создания новых высокоэффективных психотропных препаратов. Их развитие дало основание для формирования на стыке клинической психиатрии и фармакологии особого раздела знаний — клинической психофармакологии.

У психофармакологических препаратов принято выделять несколько особенностей клинико-фармакологического действия, отличающих их от большого числа средств, обладающих в той или иной мере выраженным седативным, возбуждающим, снотворным действием. К их числу относятся следующие.

Во-первых, наличие так называемого собственного психотропного эффекта, заключающегося в характерном для каждого препарата (группы препаратов) влиянии на аффективное состояние любого человека, в том числе и с различными психическими расстройствами. В первую очередь собственно психотропное действие выражается в затормаживающем (психолептическом) или активирующем (стимулирующем, психоаналептическом) влиянии на психическую активность.

Во-вторых, спектр психотропной активности, являющийся относительно индивидуальным у каждого препарата (у группы препаратов), отражающим «тропизм» его действия к психопатологическим проявлением (синдромам).

В-третьих, избирательная антипсихотическая (антиневротическая) активность, выражающаяся, как в общем (глобальное влияние на разные проявления психоза), так и в избирательном (элективном, «прицельном») воздействии на симптом мишени, главным образом на два основных уровня психопатологических проявлений — психотический и невротический.

Основные клинико-терапевтические характеристики действия психофармакологических препаратов

• Собственно психотропное действие, проявляющееся в характерном для каждого препарата (группы препаратов) влиянии на аффективное состояние любого человека
• Индивидуальный спектр психотропной активности, отражающий «тропизм» действия к психопатологическим проявлениям (синдромам)
• Избирательная антипсихотическая (антиневротическая) активность, выражающаяся как в общем, так и в избирательном (элективном) воздействии терапии на симптомы мишени
• Соматотропное действие
• Нейротропное действие

В соответствии с указанными клинико-фармакологическими особенностями в настоящее время большинство авторов разделяют психотропные препараты на следующие группы:

Психолептики:

• нейролептики («антипсихотики»)
• с мощным антипсихотическим действием;
• с преимущественно седативным действием;
• с элементами стимулирующего (активирующего, антиастенического) действия.
• транквилизаторы (анксиолитики).

Психоаналептики:

• тимоаналептики (антидепрессанты).
• психостимуляторы (психоактиваторы) и актопротекторы .
• ноотропы (церебропротекторы).

Гипнотики (снотворные средства).

Нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения).

Психодизлептики (психотомиметики — препараты, вызывающие психические расстройства). В лечебной практике не применяются.

В основе указанного в определенной мере схематического деления препаратов лежит своеобразие их основного клинического действия. В отдельных случаях у препаратов выявляется «комбинированный», сочетанный спектр психотропной активности. Внутри указанных основных групп психотропных препаратов в зависимости от химической структуры (химической группы) или установленных механизмов действия выделяются отдельные подгруппы, например нейролептики, производные фенотиазина (алифатические, пиперазиновые, пиперидиновые), бутирофенона, тиоксантена, транквилизаторы группы бензодиазепина и др.

[Во Франции в конце 40-х годов XX в. был синтезирован ряд эффективных антигистаминных препаратов группы фенотиазина, переданных для изучения в клинику. При этом было обращено внимание на то, что наиболее эффективный из числа изучавшихся препаратов ларгактил (хлорпромазин, аминазин) вызывает эмоциональное успокоение, моторную заторможенность и сонливость. Это позволило целенаправленно изучить действие ларгактила у больных с психическими расстройствами. Примерно в те же годы «успокаивающие» свойства были выявлены у известного в терапевтической практике противогипертонического препарата резерпина, полученного из растения Rauwolfia . Нечто подобное было с введением в лечебную практику транквилизаторов и антидепрессантов. Первый транквилизатор — мепробамат — и группа ныне наиболее распространенных успокаивающих средств, производных бензодиазепина, создавались как средства снижающие мышечный тонус, что очень важно при лечении целого ряда заболеваний. Однако оказалось, что у этих препаратов имеется мощное противотревожное действие, что послужило основанием для их назначения больным с невротическими расстройствами. В разгар изучения производных фенотиазина для синтеза эффективных нейролептических препаратов был создан имипрамин (мелипрамин), снимавший у больных депрессию и послуживший родоначальником новой группы психотропных лекарств-антидепрессантов. Таким образом, психофармакология родилась в значительной мере случайно. Но, вероятно, это была одна из последних случайностей, открывшая новое направление в терапии психозов. Стало возможным и целенаправленное, заранее предусматриваемое вмешательство в болезненное состояние, истинно научный подход к лечению психических заболеваний.]

Основные направления развития психофармакотерапии:

Теоретические научно-исследовательские вопросы

• связь с общебиологическими исследованиями
• разработка новых методов исследования
• целенаправленное создание новых препаратов

Прикладные вопросы научного обоснования терапии

• дифференцированные показания к терапии
• польза и риск психофармакотерапии, включая вопросы «качества жизни» во время терапии
• индивидуальная чувствительность к действию препарата

Организационные вопросы психофармакотерапии

• связь с другими методами терапии
• снабжение препаратами
• «стандарты» терапии

При лечении больных с различными формами и вариантами пограничных психических расстройств используется широкий арсенал лекарственных препаратов. Их перечень с указанием основных особенностей клинического действия, показаний и противопоказаний к назначению, рекомендуемых доз приводится табл. 18. Расположение препаратов в ней не повторяет при этом традиционную группировку в других справочниках, основанную на фармакологических характеристиках лекарственных средств. Отбор препаратов сделан прежде всего на основе особенностей их клинического действия при лечении пограничных состояний.

Первую группу составили транквилизаторы (анксиолитики) как средства наиболее широко применяемые для лечения невротических и соматоформных расстройств, среди них имеются препараты с выраженным анксиолитическим действием и так называемые «дневные» транквилизаторы.

Во вторую группу отнесены антидепрессанты, в том числе препараты, сочетающие антидепрессивные и активирующие свойства, антидепрессанты со стабилизирующим типом действия и с преобладанием седативных эффектов.

В третью группу вошли ноотропные средства, актопротекторы и психостимуляторы.

Четвертую группу составили нейролептики, обладающие выраженным седативным эффектом, купирующие психомоторное возбуждение при реактивных состояниях, так называемые «поведенческие» нейролептики, а также препараты с определенным активирующим компонентом психотропного действия.

Нормотимики включены в пятую группу препаратов.

Наряду с перечисленными группами психофармакологических препаратов в таблице приведены сведения о других лекарственных средствах, в основном растительного происхождения, обладающих седативным или активирующим действием и витаминные комплексы, также используемые для лечения больных с пограничными состояниями.

Для облегчения пользования таблицей препараты внутри групп расположены в алфавитном порядке. При этом, помимо основного генерического их названия, приводятся наиболее распространенные синонимы. Это позволяет более свободно ориентироваться в большом арсенале имеющихся в аптечной сети средств.

Таблица 18.
Лекарственные препараты, применяемые для лечения больных с пограничными психическими расстройствами